Sote-uudistuksesta on varmasti sanottu ja kirjoitettu jo kaikki, mitä siitä tällä hetkellä voidaan sanoa. Ainoa asia josta – ainakaan julkisuudessa – ei ole juurikaan puhuttu on, mitä tapahtuu sote-uudistuksen jälkeen. Tarkemmin: sen jälkeen, kun nykyinen esitys kaatuu. Olen jo aikaisemmin kirjoittanut siitä, että sote- ja maakuntauudistus ei voi toteutua esitetyssä muodossa (http://wennberg.puheenvuoro.uusisuomi.fi/242243-hallintoa-kehitetaan-mil...).
Sote-uudistuksen nykytilasta kertoo kaiken se, että se on keskittynyt kahteen asiaan, joilla kummallakaan ei ole tekemistä itse uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa: maakuntahallintoon ja valinnanvapauteen. Molempia asioita on viety eteenpäin sote-uudistuksen varjolla ja eteenpäin vievänä voimana on ollut hallituspuolueiden asiasta tekemä lehmänkauppa.
Sinänsä en ota kantaa kumpaankaan uudistukseen muutoin kuin maakuntien määrän osalta: en ole vieläkään löytänyt yhtään virkamiestä enkä asiantuntijaa, joka pitäisi määrää järkevänä. Mutta tällaisia asioita ei ratkaistakaan asia-argumentein vaan poliittisin perustein. Jos kuitenkin on niin, että poliittiset intressit ei mahdollista jonkin asian järkevää ratkaisua, on parempi etsiä kokonaan vaihtoehtoinen tapa, kuin tehdä tyhmyyksiä poliittisen välttämättömyyden nimissä. Varsinkin kun kaikki ovat yksimielisiä siitä, että tyhmyyksiä ollaan tekemässä.
Olisin vilpittömästi hämmästynyt, jos pääministeri Sipilä oikeasti pitäisi nyt esitettyä ratkaisua maakuntien määrästä fiksuna. Uskon että hänkin toteuttaa sitä vain, koska se on poliittisesti välttämätöntä ja uskoo sen olevan välivaihe.
Keskustelussa sote-uudistuksesta on täysin unohtunut, mitä ongelmaa oikeastaan oltiinkaan ratkaisemassa ja miksi tälle retkelle ylipäätään lähdettiin. Taustalla oli aito ja järkevä huoli palvelujärjestelmän tulevaisuudesta. Nykyisin 5,5 miljoonan suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmästä vastaa yli 300 kuntaa, 20 sairaanhoitopiiriä ja suuri joukko kuntayhtymiä. Järjestelmän pirstaleisuus ja moniportaisuus tekee siitä kalliin, tehottoman ja eriarvoisen kansalaisten näkökulmasta. Lisäksi järjestelmän ylläpito käy yhä hankalammaksi pienenevissä ja ikääntyvissä kunnissa. Sote-uudistuksen alkuperäisenä tavoitteena oli tähän haasteeseen vastaaminen.
Sote-uudistusta edeltävissä kuntarakenteen uudistuspyrkimyksissä oli sama lähtökohta ja perustavoite: luoda sellainen palvelu- ja kuntarakenne, joka mahdollistaa palveluiden laadukkaan ja tehokkaan tuotannon ikääntyvässä ja alueellisesti keskittyvässä Suomessa.
Sote-uudistuksen paradoksi on siinä, että se ei edellytä sen enempää maakuntahallintoa kuin uutta vallinnanvapauslakiakaan. Sote-uudistuksen tavoitteita voidaan merkittävässä määrin toteuttaa jo nykyisen nykyisen lainsäädännön puitteissa ja kehitys voi edetä normaalia evolutiivista tietä, jossa rahoitusjärjestelmää ja lainsäädäntöä pala palalta kehitetään.
Hallinnon kehittäminen ei tapahdu käytännössä koskaan siten, että keskushallinnossa kehitetään uusi toimintamalli, joka sitten lainsäädännöllä pannaan voimaan. Keskusjohtoisella uudistuksella saadaan kyllä uusia logoja, raportoinnin ja hallinnon rakenteita, mutta toiminnallinen muutos syntyy – jos on syntyäkseen – siellä missä byrokraatti kohtaa asiakkaan.
Käytännössä hallinnon uudistukset tapahtuvat siten, että edelläkävijät kehittävät uusia toimintatapoja, jotka otetaan pikkuhiljaa myös muualla käyttöön, lopuksi säädetään laki, jolla saadaan myös viimeiset perässähiihtäjät mukaan ja järjestelmä ”virallistetaan”. En äkkiä keksi yhtään hallinnon merkittävää uudistusta, joka ei olisi noudattanut tällaista evolutiivista prosessia. Epäonnistuneita yrityksiä toki on ollut useitakin.
Hallinnon evolutiivisen luonteen (”survival of the fittest”) vuoksi myös maakuntauudistus kaatuu. Aina välillä hallinnossa yritetään toimeenpanna keskusjohtoisesti kehitettyjä uudistamisen malleja, mutta ne ajan myötä kuolevat elinkelvottomina itsestään pois. Parhaat toimintamallit sen sijaan lähtevät leviämään itsestäänkin, jos niitä ei häiritä väärillä kannustimilla. Parhaille toimintamalleille on yhteistä, että ne ovat syntyneet käytännön tarpeesta vapaaehtoisesti – ei lainsäädännöllä pakottamalla. Näin esimerkiksi Suomen kuntien määrä tulee jatkamaan jo sadan vuoden kestänyttä vähentymistrendiään ilman pakottavaa lainsäädäntöäkin (oikeastaan ainoa asia joka sitä hidastaa on valtionosuusjärjestelmä). Tämä on yhtä välttämätön kehitys kuin huonojen uudistusten epäonnistumien ja kaatuminen omaan mahdottomuuteensa. Siksi typeristä hallinnon uudistuksista ei kannatakaan koskaan olla liian huolissaan.
Myös sote-uudistus tulee tulevaisuudessa etenemään ja on edennyt tällä mallilla. Koska nykyiseltä esitykseltä puuttuu elinkelpoisuuden edellytykset, se tulee lopulta kaatumaan omaan mahdottomuuteensa.
Kaikkein huonoin tapa yrittää viedä muutosta läpi on perustaa kokonaan uusi organisaatioyksikkö tai hallinnontaso, jolle vastuu muutoksen toteutuksesta siirretään. Juuri näin sote-uudistuksessa nyt ollaan tekemässä. Mitä isommasta muutoksesta on kyse, sitä mahdottomampi tällainen lähestymistapa on. Yleensä jo muutosvastarinta itsessään tuhoaa tällaiset yritykset. Merkittävät hallinnon uudistukset voivat edetä vain paikallisesti kehitetyin ja vapaaehtoisin ratkaisuin lähtien liikkeelle olemassa olevasta rakenteesta ja sen kehittämisestä.
Tällä hetkellä käsittelyssä olevan sote-uudistuksen kaatuminen ei ole minkäänlainen katastrofi. Sote-uudistuksen tavoitteita on viety koko ajan eteenpäin olemassa olevan rakenteen sisällä ja sen kehittämisellä. Meille on syntynyt edelläkävijöitä, jotka ovat kehittäneet malleja, joista on saatu erinomaisia kokemuksia ja joita muut ovat halukkaita ottamaan käyttöön. Yhtenä hyvänä esimerkkinä on Etelä-Karjalan Eksote-malli, joka käytännössä toteuttaa juuri sote-uudistuksen tavoitteita ja saadut tulokset ovat olleet erinomaisia. Vaikka malli ei sellaisenaan sovellu kaikille, on se esimerkki edellä kuvatusta vaiheittaisesta ja vapaaehtoisuuteen pohjautuvasta kehityksestä, joka voi tapahtua ilman suurta sote-uudistusta. Vastaavasti valinnanvapaudesta on käynnissä alueellisia kokeiluja. Onkin yllättävää, että hallitus, joka on vannonut kokeilujen ja pienten pilottien voimaan, haluaakin viedä suurinta uudistustaan täysin vastakkaisella mallilla.
Kun nykyinen sote-uudistus ensi vuonna kuolee ja kuopataan, palataan malliin, joka pohjautuu nykyisen rakenteen kehittämiseen. Käytännössä tämä tarkoittaa viiteen erva-alueeseen pohjautuvan mallin kehittämistä eli nykyisen rakenteen kehittämistä sote-uudistuksen tavoitteita paremmin tukevaksi. Valinnanvapautta viedään eteenpäin alueellisten kokeilujen ja pilottien kautta. Tavoitteisiin edetään pienemmin mutta varmemmin askelin.
Tämä ei ole toiveeni tai tavoitteeni, vaan paras mahdollinen ennustukseni siitä, mitä seuraavaksi tapahtuu. Ennustukseni ei myöskään pohjaudu ensisijaisesti uudistuksen sisältöön, vaan sen toteutusmalliin. Kun koko hallinto on valjastettu tekemään töitä tätä ennustusta vastaan, on tietysti enemmän kuin mahdollista, että pääsen myöhemmin kertomaan, miksi ennustukseni meni metsään.